dilluns, 3 de setembre de 2012

La evaluación del riesgo de suicidio no tendría consecuencias negativas.


La evaluación sistemática de la tendencia de suicidio entre los pacientes con signos de depresión, asistidos en el ámbito de la atención primaria de la salud, es una práctica cuestionada que no tendría consecuencias negativas.
Dres. Crawford MJ, Thana L, Bajaj P y colaboradores
♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica
British Journal of Psychiatry 198(5):379-384, May 2011



Introducción y objetivosEl contacto de los pacientes con el nivel de atención primaria durante el año previo al suicidio es frecuente; esto podría utilizarse para la aplicación de estrategias de disminución de la incidencia de suicidio. Si bien en general se recomienda indagar sobre la presencia de ideación o conductas suicidas a la hora de evaluar a los pacientes con depresión en el ámbito de la atención primaria, la frecuencia de esta práctica es baja. Esto se debe a que los profesionales temen generar una reacción negativa en el paciente, como el aumento del riesgo de suicidio o autoagresión, especialmente en sujetos jóvenes o con trastornos de la personalidad. Esta estimación coincide con el agrupamiento de casos de suicidio en instituciones psiquiátricas, entre otros factores.
Los autores llevaron a cabo un estudio sobre las consecuencias de la detección sistemática de la ideación suicida en el ámbito de la atención primaria en individuos con signos de depresión. El objetivo fue evaluar si la detección sistemática de la ideación suicida tiene consecuencias negativas a corto plazo sobre el deseo de vivir de los pacientes.
Métodos
El estudio fue aleatorizado y se realizó en pacientes adultos asistidos en el nivel de atención primaria. En un principio, los investigadores aplicaron un cuestionario de 2 preguntas con el fin de detectar los casos de depresión. Los pacientes que obtuvieron resultados coincidentes con la presencia de depresión fueron convocados para participar en el estudio. Los individuos dispuestos a participar fueron distribuidos en forma aleatoria para ser interrogados sobre la ideación suicida o sobre la salud y la calidad de vida. Las entrevistas fueron telefónicas y se llevaron a cabo en 2 oportunidades separadas por un período de 10 a 14 días. Durante la primera entrevista se aplicó nuevamente el cuestionario empleado para la detección sistemática de depresión. También se acumuló información demográfica y se evaluó el estado mental de los pacientes mediante el 12-item General Health Questionnaire (GHQ). Finalmente, se realizaron preguntas sobre la ideación y la conducta suicidas o la salud y el estilo de vida, según el grupo correspondiente. Durante el seguimiento, los pacientes fueron revaluados mediante preguntas sobre la ideación y la conducta suicidas.
Dado que algunos profesionales manifestaron preocupación respecto de la susceptibilidad de los pacientes con trastornos de la personalidad ante el empleo del cuestionario, también se aplicó la Standardised Assessment of Personality - Abbreviated Scale. Por último, el nivel de apoyo social de los pacientes fue evaluado mediante el Close Persons’ Questionnaire. En presencia de pensamientos que indicasen la falta de motivación para vivir, los investigadores evaluaron el riesgo de suicidio en forma más exhaustiva e incentivaron a los pacientes para que utilicen los recursos disponibles de ayuda. En los casos más graves, los investigadores contactaron a los profesionales encargados de la atención del paciente.
Resultados
Los participantes tuvieron una media de 48.5 años. El 30.9% era de sexo masculino, el 43.1% tenía una pareja estable y el 47.7% tenía trabajo. El puntaje medio del GHQ fue 5.5. Los grupos evaluados mediante las preguntas correspondientes a la ideación suicida o mediante el cuestionario de control estuvieron integrados por 213 y 230 individuos, respectivamente. La evaluación de seguimiento se llevó a cabo en el 79.2% de los participantes. No se hallaron diferencias significativas respecto de las características de los pacientes que participaron o no de la entrevista de seguimiento. Durante esta entrevista, el 28% y 24.1% de los pacientes asignados al cuestionario sobre la tendencia suicida o al cuestionario de control refirieron que no valía la pena vivir, respectivamente. El deseo de morir tuvo lugar en el 23.3% y 22.9% de los casos y los pensamientos suicidas se verificaron en el 14.7% y 11.3% de los pacientes, en igual orden. Ningún paciente asignado al cuestionario sobre la tendencia suicida intentó quitarse la vida durante el período de seguimiento, sino que esto tuvo lugar en un paciente asignado al cuestionario control.
El 22.5% y 14.6% de los pacientes asignados al cuestionario sobre la tendencia suicida  y evaluados durante el seguimiento manifestaron haber meditado sobre quitarse la vida durante las 2 semanas previas y posteriores a la detección sistemática, respectivamente. El 3.9% de los pacientes sólo tuvo estos pensamientos durante las 2 semanas posteriores a la detección sistemática y el 45.9% de los participantes que había pensado en suicidarse al inicio del estudio no tuvo esta idea durante la evaluación de seguimiento. La ausencia de motivación para vivir durante el seguimiento se asoció con el estado de salud mental inicial y con la probabilidad de trastornos de la personalidad. También se verificó una asociación entre la ideación suicida y el desempleo entre los pacientes asignados al cuestionario sobre tendencia suicida al inicio del estudio. En cambio, no se observó una relación entre la edad, el nivel de apoyo social y las consecuencias de la evaluación de la ideación suicida. Tampoco se halló una interacción entre la personalidad, la edad y las consecuencias de la detección sistemática de la ideación suicida.
DiscusiónDe acuerdo con los resultados obtenidos, la ideación suicida puede verificarse en muchos individuos con signos de depresión tratados en el nivel de atención primaria. No obstante, la detección sistemática de la tendencia suicida no aumentaría la falta de motivación para vivir. Los resultados coinciden con lo observado en estudios realizados en pacientes pediátricos. Si bien el estudio se llevó a cabo en el nivel de atención primaria, los resultados obtenidos pueden ser de utilidad en numerosos ámbitos.
La investigación de la epidemiología de la conducta suicida supone desafíos éticos y cuestionamientos acerca de las consecuencias de esta evaluación. Los autores del presente estudio consideraron que los resultados obtenidos pueden ayudar a la hora de diseñar nuevos estudios al respecto. Debe tenerse en cuenta que la cantidad de pacientes asignada al cuestionario de detección sistemática de la ideación suicida que no tenía esta ideación al inicio del estudio, y la manifestaron con posterioridad, fue muy baja. En cambio, cerca de la mitad de los pacientes que manifestó ideación suicida al inicio del estudio no tuvo este síntoma con posterioridad. Los resultados coinciden con lo informado en otros estudios, que señalaron que, en general, la ideación suicida desaparece durante los 18 meses posteriores a su aparición. También es posible afirmar que la conducta expectante asociada con la evaluación del paciente con ideación suicida puede resultar adecuada en el contexto de la atención primaria si no se detecta un riesgo concreto de suicidio.
En el presente estudio no se evaluaron los sentimientos de los pacientes durante la aplicación del cuestionario de detección sistemática de la ideación suicida. Los autores sugieren que la realización de preguntas en forma cuidadosa al respecto no aumenta la probabilidad de generar un pensamiento suicida. El estudio tampoco incluyó la valoración de las potenciales consecuencias favorables de la detección sistemática de la ideación suicida. A la hora de evaluar los resultados debe considerarse que el diseño del estudio fue inadecuado para evaluar diferencias entre los subgrupos de pacientes o vinculadas con aspectos no valorados de la tendencia suicida. En segundo lugar, no se obtuvo información sobre el nivel de ideación suicida entre los pacientes asignados al cuestionario control. De todos modos, se evaluó el estado de salud mental general. Por último, el método empleado para la detección sistemática de la tendencia suicida difirió frente al aplicado en la práctica clínica. Es necesario contar con estudios adicionales que permitan definir el efecto de la evaluación sistemática del riesgo de suicidio en el ámbito de la atención primaria de la salud.
Conclusión
La detección sistemática del riesgo de suicidio en el ámbito de la atención primaria de la salud en pacientes con signos de depresión es una práctica aconsejable, dado que no parece aumentar la probabilidad de generar falta de motivación para vivir.