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dimecres, 11 de maig de 2016

La Depresión

El perfil de las personas que demanda asistencia psicológica en los servicios de AP es el de una mujer de mediana edad, con cargas familiares, en situación laboral activa y sin antecedentes psicopatológicos previos, que presenta síntomas ansioso-depresivos con tendencia a la exageración de los mismos (Pérez, Cano y Carballo, 2008).

El coste económico total de la depresión en Europa, a principios del presente siglo, se estimó en 118 millones de euros anuales (Valladares, Dilla y Sacristán, 2009). En Cataluña, en 2006, el coste anual derivado de la depresión  fue de 735,4 millones de euros (Salvador-Carulla et al, 2011).

Depresión: Introducción.

Se explican aspectos epidemiológicos, diferencia entre depresión y tristeza y el papel evolutivo positivo de la depresión:



Depresión: Formas clínicas.

Se describen en este video los distintos tipos de depresión de acuerdo a una clasificación clínica (depresión mayor melancólica, distimia y trastornos adaptativos), analizando las diferencias entre sus síntomas, su comportamiento y sus causas:



La depresión resistente.

Se abordan en este video los criterios diagnósticos, las causas y los tratamientos actuales y futuros para para la depresión resistente, una forma de depresión que aparece hasta en un 30% de las depresiones mayores:



Distimia: la depresión (pseudo) resistente.

Abordamos en este video las causas, síntomas y tratamiento de la distimia, una depresión con frecuencia confundida con una depresión resistente por su respuesta incompleta a los antidepresivos y a la que se le suele privar de la psicoterapia, su verdadera solución:








dijous, 28 de març de 2013

La teràpia cognitiva conductual

La teràpia cognitiva-conductual es basa en que l’activitat cognitiva dels individus en determina el seu comportament. En podríem diferencia quatre corrents bàsiques dins de l’escola terapèutica nomenada cognitiva:

a) Les racionals, on la base fonamental dels trastorns emocionals seria deguda a una interpretació irracional de la realitat objectiva (Ellis, Beck), o les  auto instruccions i l’auto diàleg (Meichenbaum)

b) Les tècniques per al desenvolupament d’habilitats d’afrontament i maneig de les situacions problema, mitjançant les quals s’entrena allò que s’ha de fer, per part dels pacients, quan apareixen els problemes (Meichenbaum, Jarenko)

c) Les tècniques de solucions de problemes, orientades a modificar les formes amb què el subjecte afronta situacions sense una clara alternativa d’acció (Zurilla i Goldfried, Shure i Spivack)

d) Les tècniques de condicionaments encoberts, uns procediments basats en el condicionament clàssic i aplicats a les conductes cognitives (Cautela).

Les teràpies cognitiva-conductuals són aplicacions d'investigacions científiques a la psicologia clínica i la psiquiatria, amb aportacions des de les neurociències i les ciències socials. És hereva de les investigacions pioneres d'Iván Pavlov, Edward Thorndike, la Psicologia conductista, la Gestalt, Lev Vygotski, Joseph Wolpe i Albert Ellis.


dissabte, 9 de febrer de 2013

Factores que influyen en la duración de los tratamientos psicológicos empíricamente apoyados


El objetivo del estudio es identificar qué variables pueden relacionarse con una mayor duración de los tratamientos psicológicos empíricamente apoyados. Se analizaron los datos de 122 pacientes de la Unidad de Psicología Clínica del Master de Psicología Clínica y de la Salud, divididos en  tres grupos en función del número de sesiones de tratamiento recibidas:
Grupo 1º, 20 o menos;  grupo 2º, entre 21 y 34, grupo 3º, 35 o más.  Factores como edad, sexo, tipo de diagnóstico, diagnósticos en eje III y IV (DSM-IV-TR) o número de objetivos terapéuticos no señalaban diferencias significativas. Los factores que  mejor explicaban la mayor duración del tratamiento eran: a)  el número de técnicas aplicadas (9.7 en grupo 1º; 12.68 en grupo 2º y 14.65 en grupo 3º); b) la presencia de comorbilidad (el 69% de los casos con comorbilidad estaban en el grupo 3º, frente al 7.7% en el grupo 1º). Se discuten los resultados y se proponen líneas de actuación y/o reflexión.

Francisco Ballesteros, Paola Fernández y Francisco Javier Labrador. Anales de psicología, 2013, vol. 29, nº 1 (enero), 94-102. http://dx.doi.org/10.6018/analesps.29.1.139361

dijous, 6 de desembre de 2012

El tratamiento de la fobia social específica y generalizada en Europa: Un estudio meta-analítico


Según el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), la fobia social consiste en un miedo intenso y duradero a una o más situaciones sociales en las que la persona se expone a ser observada por los demás y experimenta el temor de hacer algo o comportarse de una manera que puede resultarle humillante o embarazosa. Aunque la ansiedad social está presente en todos los problemas de ansiedad, la fobia
social se distingue de los otros trastornos por el miedo y la evitación de un mayor número de situaciones interpersonales que suponen el componente nuclear de este cuadro clínico, y por la mayor interferencia de los temores sociales en la vida cotidiana de los pacientes (Caballo y Mateos, 2000).

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Sánchez Meca, Julio
Rosa Alcázar, Ana Isabel
Olivares Rodríguez, José




Anales de psicología 2004, vol. 20, nº 1 (junio), 55-68

Tratamientos psicológicos en la práctica clínica cotidiana



...Los datos del presente estudio señalan para la duración de los tratamientos una media de 29.71 sesiones, con una moda de 20, y una mediana de 28. Estas cifras son ciertamente elevadas, en especial si se comparan con el número de sesiones subvencionadas por las compañías aseguradoras.


Resumen

El objetivo del presente estudio es identificar la intervención psicológica en el contexto de la práctica clínica en contraposición al con-texto investigador. Se analizan las características de una muestra de 122 pacientes que acuden en demanda de ayuda psicológica a la Unidad de Psicología Clínica asociada al Master de Psicología Clínica de la UCM. Los pacientes mayoritariamente son mujeres (68.85%), siendo la edad media 32.17 años. Tras identificar el tipo de problemas por los que se demanda atención, se analizan la duración promedia de los tratamientos, conside-rando tres categorías: Altas antes de 20 sesiones de tratamiento (32.79%), Altas entre 21 y 34 sesiones de tratamiento (31.15%) y Alta, Baja o En Tratamiento con más de 34 sesiones (36.60%). Se analiza la duración de los tratamientos según diagnóstico, siendo los trastornos de estrés pos-traumático y distímico los que requirieron mayor número de sesiones, frente al trastorno de ansiedad generalizada o trastorno depresivo que fueron los que menos. Se discuten la generalización de los resultados y las implicaciones de los mismos para la profesión y la práctica clínica.


Autores: Fernando Justicia Justicia, Paola Fernández, Francisco Ballesteros

Anales de psicología, ISSN 0212-9728, Vol. 27, Nº. 2, 2011 , págs. 319-326

http://revistas.um.es/analesps/article/view/122921/115551

dilluns, 3 de setembre de 2012

Tratamiento dietético de la hipoglucemia.



 La hipoglucemia es una situación relativamente frecuente que se produce cuando los niveles de glucosa en sangre disminuyen por debajo de los 70 mg/dl. En todo momento, el organismo necesita unos niveles suficientes de glucosa en sangre para su correcto funcionamiento y, por tanto, cuando los niveles descienden se producen los síntomas típicos de la hipoglucemia. Éstos son síntomas de alerta, como sudoración, temblores, sensación de mareo, palpitaciones o nerviosismo. Si los niveles de glucosa en sangre siguen descendiendo se pueden llegar a ocasionar daños neurológicos graves por lo que ante la sospecha de alguno de los síntomas de hipoglucemia, siempre que sea posible, se deberá comprobar el valor de glucosa en sangre para confirmar la sospecha.

La diabetes en España en la actualidad: Problemas y soluciones


Diabetes tipo 2: un problema de Salud que afecta ya a más de 5 millones de españoles
http://www.vademecum.es/noticia-111110-Diabetes+tipo+2++un+problema+de+Salud+que+afecta+ya+a+m%E1s+de+5+millones+de+espa%F1oles_5282
Es tarea de todos concienciar acerca del peligro de esta enfermedad y por eso, el Día Mundial de la Diabetes que se celebra el lunes, es un escenario idóneo para informar a la población

La diabetes en España en la actualidad: Problemas y soluciones
http://www.vademecum.es/noticia-111110-La+diabetes+en+Espa%F1a+en+la+actualidad++Problemas+y+soluciones_5283
Domingo Orozco Beltrán. Médico de Familia, Vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). Centro de Salud Cabo Huertas (Alicante). Unidad de Investigación Dpto. San Juan. Cátedra de Medicina de Familia. Universidad Miguel Hernández.
La diabetes mellitus afecta actualmente en España al 14% de la población, lo que supone la existencia de más de 5 millones de personas con diabetes. Se trata de una enfermedad
crónica con la que el paciente debe convivir. En el mundo anglosajón les llaman “condiciónes” crónicas por diferenciarlo del término enfermedad que tiene una connotación más
invalidante, más pasiva, más dependiente. Quiere significarse que el hecho de tener una enfermedad crónica no impide que la persona con diabetes siga una vida social, sexual, la-
boral, deportiva o profesional.
Por ello en la educación terapéutica se busca desarrollar competencias (conocimientos, habilidades) para potenciar la autonomía del paciente. Para ello, la participación del paciente
resulta fundamental en el proceso evolutivo de la enfermedad, mucho más que en un proceso agudo. Se habla de nuevos conceptos como “paciente experto” o paciente activo y mo-
tivado, resaltando la importancia de que el paciente se comprometa en los cambios necesarios para conseguir un buen control.

TDAH en la edad adulta: Cuando los medicamentos no son suficientes


Uso de la terapia cognitivo-conductual para entrenar la atención en pacientes con trastorno de hiperactividad por déficit de atención se suma a los beneficios de los medicamentos.
De los aproximadamente 4,4% de los adultos de EE.UU. con TDAH, muchos responden a la medicación, pero siguen teniendo síntomas. Esta terapia de complemento en el estudio participan 86 pacientes (edad media, 43) que había por lo menos leve y persistente sintomática inicialmente diagnosticados con TDAH en la infancia, fueron estables en los regímenes de medicación psicotrópica, y carecían de las principales comorbilidades psiquiátricas.

Tratamiento psicológico para recuperar el control emocional de la vida


Europa Press. 2011 Abr

Un estudio indica que, en torno a los seis meses de tratamiento, los pacientes que acuden al psicólogo empiezan a recuperar emocionalmente el control de sus vidas.

[20/04/2011]
La mayor parte de los pacientes que acuden al psicólogo tarda alrededor de seis meses en recuperar
emocionalmente el control de sus vidas. En concreto, busca en la consulta ayuda para superar situaciones
difíciles y experimentar con más intensidad la ilusión, felicidad y seguridad en sí mismos. Así, en torno a los seis meses de tratamiento, los pacientes se sienten un 92 por ciento más ilusionados, un 105 por ciento más felices, un 107 por ciento más optimistas y su seguridad y confianza en sí mismo mejoró en un 119 por ciento.
En conjunto, se encontraban un 120 por ciento más satisfechos a nivel personal.
Esta es la conclusión principal de un estudio realizado por Apertia y el centro de psicología ÁlavaReyes sobre 110 casos clínicos de los cuales un 31 por ciento eran hombres de unos 41 años y un 69 por ciento eran mujeres, con una edad media de 38 años. En este sentido, la directora del centro, la psicóloga María Jesús Álava Reyes, muestra en su último libro 'Recuperar la ilusión' (Ed. La Esfera de los Libros), cómo superar el sufrimiento inútil y avanzar en el camino de la felicidad.
A través de casos reales, la autora indica cómo gestionar o controlar las emociones y "ver la vida de una forma más positiva". Así, considera que todos los pacientes van adquiriendo herramientas para entender y resolver sus problemas "y eso les lleva a considerar nuevos objetivos, que quizá no se encontraban entre sus metas iniciales". La psicóloga ha matizado que "en algunos casos incluso saben lo que necesitarían para conseguir sus objetivos, pero no saben cómo llevarlo a la práctica. De cualquier manera, la mayoría de las personas busca sentirse mejor, recuperar la ilusión y el bienestar psicológico".
Los pacientes acuden a consulta con objetivos muy bien definidos y la mayoría los consiguen. No obstante, aunque los resultados son mejores a los seis meses del tratamiento, un trimestre es suficiente para comprobar una "importante mejoría que se mantiene e incrementa de manera progresiva en los meses siguientes".
Además, la mejoría más importante se produce en los primeros meses de trabajo, en los que los pacientes
aprenden a conocer e identificar sus puntos débiles y van adquiriendo nuevas herramientas.

Protocolos de Intervención diagnóstico dual en la esquizofrenia


Roncero, Carlos MD, Barral, Carmen MD; Grau-López, Lara MD, Diana MD, Szerman, Néstor MD , Casas, Miguel, Ruiz, Pedro MD
Resumen
Objetivo: Revisar la literatura existente sobre el tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico de los pacientes con esquizofrenia y un trastorno por consumo de sustancias (TUS).
Métodos: Se realizó una revisión selectiva de la literatura. PubMed hasta noviembre de 2010.
Resultados: Los pacientes con trastornos psicóticos con frecuencia también tienen TCS. Para tratar de explicar su coexistencia alta hay diferentes hipótesis, como la automedicación o las teorías de inducción de drogas de la psicosis crónica. Mecanismos de la patogénesis se desconoce. Los pacientes pueden utilizar sustancias para controlar o minimizar los síntomas como las alucinaciones o ansiedad, para el manejo de estados emocionales negativos, para contrarrestar los síntomas negativos y como un medio de integración en un grupo. El diagnóstico es complicado. Es importante identificar correctamente a estos pacientes porque tienen una más severa psicopatología, un comportamiento social más violento, y tienen más comorbilidad con otras enfermedades médicas (como el virus de la inmunodeficiencia humana, o virus de la hepatitis C), lo que empeora el pronóstico. El conocimiento de las características clínicas y necesidades de estos pacientes se debe permitir que los programas de tratamiento adecuadas a desarrollar.
Conclusiones: El abuso de sustancias empeora el curso y pronóstico de la esquizofrenia y hace que el tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico más difícil. Psicóticos se caracterizan por una doble baja adherencia al tratamiento y la escasa vinculación a los servicios de salud. Por lo tanto, el modelo de tratamiento integrado, en el que el equipo terapéutico misma manera conjunta aborda la esquizofrenia y SUD, se ofrece como una opción terapéutica de elección en el manejo de estos pacientes.

La prevención de la depresión en los grupos de alto riesgo


Beekman, Aartjan TF a, c ; Smit, Filip a, b, c, d ; Stek, Max L a, c ; Reynolds, Charles F III electrónico ; Cuijpers, Pim C b, c
Resumen
Propósito de la revisión: Aunque la mayoría estaría de acuerdo en que para prevenir es mejor que curar, la prevención de la depresión sólo recientemente se ha estudiado con rigor. El propósito del presente estudio es revisar el estado de la literatura actual.
Hallazgos recientes: La base teórica de la literatura técnica y la prevención de la depresión se está desarrollando en conjunto con los estudios de intervención de alta calidad que evaluaron los efectos de nuevas intervenciones preventivas. Los datos sugieren que la prevención universal, dirigido a toda la población, no es probable que sea eficaz, mientras que tanto el selectivo (grupos de alto riesgo) y se indican (las personas con algunos signos o síntomas, pero el trastorno no) la prevención puede ser muy eficaz. En general, las intervenciones preventivas pueden reducir la aparición de la depresión por tanto como 25-50%, que se compara favorablemente con el tratamiento.
Resumen: La prevención de la depresión puede ser eficaz en todas las edades y en diversos entornos. La prevención ha ido más allá de la etapa de los estudios pioneros y que merece un lugar fijo dentro de nuestro arsenal para combatir la depresión.

Condiciones de salud mental entre los niños en edad escolar: patrones geográficos y sociodemográficos en la prevalencia y tratamiento


Resumen: 

Objetivo: . Para explorar diferencias geográficas en diagnóstico de las condiciones de salud emocionales y del comportamiento mental y la recepción de tratamiento y métodos: Los datos provienen de la Encuesta Nacional 2007 de Salud de los Niños, una representativa a nivel nacional, informada por los padres, encuesta transversal. Pediátricos condiciones de salud mental fueron identificados con las respuestas de los padres a 3 preguntas sobre si un proveedor de cuidado de la salud siempre los había dicho que su hijo ha tenido depresión, problemas de ansiedad, o problemas de comportamiento o conducta. Los padres también informó sobre el año anterior tratamiento o asesoramiento por un profesional de salud mental. De ámbito estatal, las diferencias en la prevalencia de enfermedad fueron identificados con las estimaciones de prevalencia no ajustados y ajustados. La regresión logística multivariada evaluar las probabilidades de no recibir tratamiento por el estado y diagnósticos. Resultados: Casi el 8% de los niños de 6 a 17 años he sido diagnosticados con depresión o ansiedad, y el 5,4% alguna vez ha sido diagnosticado con problemas conductuales o de comportamiento. De ámbito estatal, las estimaciones de la informada por los padres depresión o la ansiedad varía desde el 4,8% en Georgia hasta el 14,4% en Vermont, mientras que la prevalencia de problemas de comportamiento varió de 3,2% en California hasta el 9,2% en Louisiana. Casi el 10% de los niños en edad escolar y el 53,1% de los diagnosticados con cualquier tipo de condición recibió el pasado año de tratamiento.Las probabilidades de recibir el año anterior informada por los padres del tratamiento no difirió según el estado de residencia, con la excepción de Louisiana y Nevada: los niños diagnosticados cada vez contaba con aproximadamente 2,5 veces las probabilidades de no recibir el tratamiento durante el año anterior en estos estados. Conclusión: La prevalencia de los padres informó de trastornos de salud mental entre los niños varía según factores geográficos y sociodemográficos, mientras que la recepción del tratamiento depende en general de los factores sociodemográficos y de salud.
Ghandour, Reem M. DrPH * ; Kogan, PhD Michael D. * , Blumberg, Stephen J. PhD  ; Jones, Jessica R. MPH * , Perrin, James M. MD 
Mental_Health_Conditions_Among_School_Aged.7

La desesperança com a concepte clau en els trastorns de l'estat d'ànim


Dos investigadors de la Universitat de Florida, Thomas Joiner i Brigth-Burton, publicaren un article en la revista "Journal of Affective Disorders" en el que destacaven la DESESPERANÇA com a tret clau i distintiu de la "depressió doble".
Ambdos investigadors defineixen la "depressió doble" quan una persona que pateix distímia (estat persistent de depressió lleu caracteritzat per poques energies) cau en un estat de depressió major. Aquest no és un concepte nou, encara que es coneix poc al respecte de la "depressió doble".
La clau és centrar-se de forma ràpida i significativa en la possible aparició de la desesperança en els pacients amb trastorns de l'estat d'ànim. Aquesta presenta nivells molt més elevats en pacients amb depressió doble, respecte del nivell observat en pacients distímics o amb depressió major: Són pacients que es donen per vençuts, creuen que el futur és realment fosc, que tenen el món en contra d'ells, i que són incapaços de defendre's.
Una altre característica que pot ajudar-nos a diferenciar entre depressió major per sí mateixa o la possiblilitat de patir distímia i depressió doble és la sensació que domina aquests darrers del poc control que tenen sobre les seves propies vides, cosa que no succeeix en les persones que pateixen depressió major.
També hem de tenir present alhora d'aplicar tractaments psicològics les dificultats afegides dels pacients amb malalties cròniques (distímia i depressió doble), ja que són reacis a assumir aquesta cronicitat i estan poc motivats per seguir el tractament perllongat adequat, cosa la qual fa que sovint es perdin sessions del mateix.
Florida State University (2007, July 23). Double Trouble: Hopelessness Key Component Of Mood Disorder. ScienceDaily. Retrieved

MÁS TERAPIA PSICOLÓGICA Y MENOS MEDICACIÓN para los trastornos de ansiedad y depresión


Tras entrevistar a un conjunto de pacientes, médicos de Atención Primaria, especialistas en salud mental y gerentes de centros especializados, la OCU ha detectado las siguientes carencias:
  • Se evidencia un enorme retraso y errores en la identificación del problema de salud mental que presenta el paciente hasta llegar al diagnóstico definitivo, con la consiguiente pérdida de tiempo, de recursos y complicación de la sintomatología.
  • El tratamiento psicológico, hoy por hoy, no es una alternativa generalizada, ni se ofrece a todos los pacientes. El médico de Atención Primaria -señala el estudio de la OCU- suele establecer un tratamiento farmacológico, aunque los pacientes deciden abstenerse, "porque recelan demasiado o porque los fármacos les hacen sentir zombies".
  • El bajo porcentaje de pacientes que es derivado a los especialistas en salud mental, tiene que sufrir una lista de espera de entre 2 y 4 meses.
  • Existen importantes diferencias territoriales en la atención en salud mental que se presta en los servicios de salud. En algunas CC.AA. los pacientes acceden a tratamiento psicológico; sin embargo, en otras, son derivados a un psiquiatra, que vuelve a centrar el tratamiento en los fármacos.
Pese a todo, resalta el estudio de la OCU, los pocos pacientes que llegan a recibir tratamiento psicológico "se muestran más agradecidos y son más tendentes a recomendar psicoterapia que fármacos".
A la luz de estos datos, la OCU reclama que se mejore la eficacia de la atención en salud mental que se ofrece para los problemas de ansiedad y depresión, a través de la implementación de tratamientos psicológicos accesibles a todas las personas que los precisen. Para la OCU, esto requiere reorganizar los servicios y aumentar el número de profesionales disponibles. Además, la OCU solicita, entre otras cuestiones:
  • Incidir en la prevención de los trastornos mentales, promocionando la salud, entendida en un amplio sentido.
  • Concienciar a los pacientes sobre el uso responsable
del sistema sanitario, haciéndoles ver que cualquier dificultad vital no tiene por qué solucionarse farmacológicamente.
 - Promover entre los médicos una administración responsable de los fármacos, "ajena a las presiones de los pacientes, la industria o la falta de tiempo".La atención de los problemas de ansiedad y depresión debe ajustarse a las recomendaciones basadas en la evidencia, que establecen que el tratamiento psicológico (y en concreto, la terapia cognitivo-conductual) es más eficaz y efectivo para los problemas de ansiedad y depresión.
 - En el ámbito de la intervención psicológica es necesario hacer un esfuerzo cuantitativo (formar a más profesionales) y cualitativo (mejorar el conocimiento y manejo de las distintas terapias aplicables).
 - Mejorar la dotación de los centros de Atención Primaria, ya que suponen la puerta de acceso de un número creciente de personas que acuden a consulta porque presentan dificultades para enfrentar los problemas de la vida cotidiana e incorporar a los especialistas de salud mental en este nivel de asistencia.
 Como ya ha informado Infocop en otras ocasiones, el Reino Unido inició una importante reforma en su sistema sanitario en esta dirección hace tres años. A través del Programa Improving Access to Psychological Therapies, incorporó la atención psicológica en los servicios de Atención Primaria de este país, respaldando su reforma en los estudios científicos que avalaban el tratamiento psicológico como primera elección para los problemas de ansiedad y depresión, y en un informe de la London Scholl of Economics (The Depression Report), que establecía las ventajas económicas y sociales de la implementación de estos servicios frente al abordaje farmacológico tradicional.
 El éxito derivado de este cambio en su modelo de actuación en salud mental, se ha evidenciado en los buenos resultados y en la gran acogida por parte de los usuarios de estos servicios. No obstante, el gobierno británico y las asociaciones profesionales implicadas en esta importante reforma, han invertido considerables esfuerzos en asegurarse este éxito mediante la incorporación de profesionales cualificados (psicólogos) y debidamente entrenados en la aplicación de tratamientos psicológicos basados en la evidencia científica. Tal y como aparece recogido en un informe publicado por el Departamento de Salud de este país: "los psicólogos juegan un papel fundamental en la implementación de este programa y son esenciales para su éxito" .
 Para facilitar este cambio en nuestro país, la OCU aconseja a los ciudadanos a que presionen para recibir el mejor tratamiento posible"Si sufre ansiedad o depresión en grado leve, no deposite sus esperanzas en los fármacos", concluye el informe.
 La OCU entiende que el coste de la generalización de los tratamientos psicológicos se vería ampliamente compensado con la reducción de las bajas laborales por ansiedad y depresión.
 El estudio completo de la OCU está disponible en el número 100 de la revista OCU-Salud.

La tendencia a recetar fármacos para los problemas de ansiedad y depresión cuestiona gravemente la calidad asistencial que se presta en nuestro sistema sanitario.


Recientemente, en el marco de un congreso nacional sobre ansiedad y trastornos comórbidos, profesionales de la medicina han reconocido que los tratamientos farmacológicos actuales (ansiolíticos y antidepresivos) resultan insatisfactorios, ya que sólo son efectivos en la mitad de los pacientes y su administración no elimina cierta patología residual que se mantiene en el tiempo.
No obstante, a pesar de reconocer esto, y de que numerosos estudios han cuestionado seriamente el uso de los psicofármacos, se sigue ponderando injustificadamente la utilización de terapias farmacológicas mediante el recurso a fármacos de reciente aparición (denominados "duales"), nuevos antidepresivos e, incluso, anticonvulsivos. Esta opinión favorable a los fármacos se apoya fundamentalmente en que la terapia psicológica es un "artículo de lujo" (sic) en el Sistema Nacional de Salud y que no parece que nuestro modelo sanitario vaya a seguir el camino de incorporar, tal y como recomiendan los organismos internacionales competentes en salud, más psicólogos en todos los niveles del sistema sanitario.

 Esta aparente contradicción de defender terapias ineficaces o, incluso perjudiciales (p.ej.: por cronificantes), por ser "más baratas" o más accesibles para los que las emplean, hace que sea necesario recordar que no hay nada más caro que lo que es inútil. Como todo el mundo sabe, generalmente lo barato termina resultando caro.
 A la luz de estas declaraciones, es necesario recordar, una vez más, que:
 1. El tratamiento farmacológico no es el mejor tratamiento disponible. La terapia psicológica ha demostrado ser una alternativa más eficaz y económica que los fármacos para el tratamiento de la ansiedad y de la depresión y, a diferencia del tratamiento farmacológico, no supone ningún riesgo para la salud y no presenta ningún efecto secundario adverso. Entre las ventajas que conlleva la terapia psicológica frente al tratamiento farmacológico se incluyen: el mantenimiento de los cambios terapéuticos a largo plazo, una mayor adherencia al tratamiento, una disminución significativa del riesgo de recaídas, una elevada tasa de recuperación (es decir, a diferencia de los fármacos, no deja ninguna "patología residual"), la prevención de la cronificación de la patología del paciente y la disminución del número de visitas al médico y de los días de hospitalización (con la consecuente disminución de la carga económica para los sistemas sanitarios).
 2. Los organismos competentes en materia de salud -como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE), la Federación Mundial de la Salud Mental (WFMH) o la Asociación Americana de Psicología (APA)-, y las principales guías de práctica clínica basadas en la evidencia científica (tanto nacionales como internacionales), recomiendan la terapia cognitivo-conductual como el tratamiento de primera elección para el trastorno depresivo leve y moderado, el trastorno de angustia, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de ansiedad generalizada y las fobias específicas. El tratamiento farmacológico, principalmente basado en antidepresivos o ansiolíticos, está contraindicado para mujeres embarazadas, niños y adolescentes o personas que presenten problemas crónicos de salud física, debido a los riesgos que conlleva para su salud, su posible riesgo de adicción o síndrome de abstinencia tras su interrupción brusca. Sólo en los casos más graves se recomienda el uso de medicación, y siempre en combinación con tratamiento psicológico, e informando al paciente sobre los objetivos terapéuticos, la duración del tratamiento farmacológico, los posibles efectos secundarios y los riesgos que supone.
 3. La tendencia a recetar fármacos de manera abusiva (a pesar de sus efectos secundarios, de su dudosa eficacia para el tratamiento de algunas dolencias y del elevado coste económico que suponen), tiene serias repercusiones que trascienden al ámbito personal o social. Esta insistencia en anclarse en un modelo de intervención -el farmacológico- que ha demostrado no ser el mejor tratamiento disponible, cuestiona gravemente la calidad asistencial que se ofrece a los ciudadanos y pone en evidencia los intereses de la industria farmacéutica (y de determinados colectivos de la psiquiatría) en perpetuar estos modelos de actuación en salud mental.
 4. Diferentes informes, como el informe elaborado por el Grupo de Política de Salud Mental del Centro de Actuaciones Económicas de la Escuela de Economía de Londres (The Centre for Economic Performance’s Mental Health Policy Group, London School of Economics), titulado The Depression Report, advierten de la necesidad de intervenir de la manera más eficaz, eficiente y efectiva sobre la elevada incidencia de trastornos mentales comunes, recomendando la intervención psicológica (por su mejor relación coste/beneficio) frente a la prescripción de fármacos. Este modelo de actuación se ha puesto en práctica con éxito en el Reino Unido, donde se han incorporado un buen número de psicólogos en los servicios de Atención Primaria para ofrecer tratamiento psicológico basado en la evidencia y cubrir la demanda asistencial que requieren los problemas de ansiedad y depresión. Los informes y estudios publicados muestran el éxito de esta estrategia de actuación frente al abordaje farmacológico tradicional, así como la gran satisfacción manifestada por parte de los usuarios de los servicios de salud de ese país.
 5. En España, la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) ha publicado un informe en el que solicita un mayor acceso al tratamiento psicológico y más especialistas de salud mental en los centros de Atención Primaria de nuestro país, ya que "los antidepresivos y tranquilizantes se prescriben en demasiados ocasiones, a pesar de que el tratamiento de elección para la ansiedad y la depresión debe ser la psicoterapia". La OCU entiende que el coste de la generalización del tratamiento psicológico se vería ampliamente compensado con la reducción de las bajas laborales por ansiedad y depresión.
 Por todo esto, podría ser útil que nuestras autoridades reflexionaran acerca de qué intereses están condicionando que no se provea a la población con los mejores tratamientos posibles, según demuestra la evidencia científica, siendo que, además, resultan ser los más económicos y los que más propician la reducción del gasto sanitario y social (incapacidad laboral) a medio y largo plazo. ¿Tiene sentido que sigamos apostando por terapias menos eficientes en un sistema público que requiere cada vez más del uso de la mayor racionalidad económica para garantizar su sostenibilidad?

La caída del mito de los antidepresivos


Irving Kirsch y su equipo de investigación, al que Infocop tuvo la ocasión de entrevistar hace un par de años, han sido los artífices de una prometedora y provocadora línea de investigación que ha puesto en tela de juicio la eficacia de los antidepresivos y que ha revolucionado la interpretación de los resultados de la literatura científica en depresión, cuestionando seriamente los modelos de enfermedad mental y la práctica médica habitual, basada exclusivamente en la intervención farmacológica para este tipo de pacientes.
Irving Kirsch en su libro; The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth (Los fármacos nuevos del emperador: destruyendo del mito de los antidepresivos), describe sus quince años de investigación a través de los que ha tratado de responder a una cuestión fundamental: si los antidepresivos realmente funcionan.




Su línea de investigación se centró inicialmente en el análisis del efecto de los placebos. Tras revisar, en 1995, 38 ensayos clínicos publicados en revistas científicas, donde se comparaba el efecto de los antidepresivos frente a placebos o el efecto de la psicoterapia frente a la ausencia de tratamiento en la depresión, sus resultados mostraron una mejoría de todos los pacientes, incluso en aquellos casos en los que no habían recibido ningún tipo de intervención. No obstante, encontró que los placebos resultaron ser tres veces más eficaces que la ausencia de tratamiento, cuestión que no le sorprendió especialmente. Lo que sí captó su interés fue el hecho de que los antidepresivos "sólo eran un poco mejores" que los placebos, que alcanzaban un nivel de eficacia del 75%. A partir de ahí, Kirsch comenzó su línea de investigación, para hacerla más robusta, completa y estandarizada, incluyendo los ensayos controlados que las compañías farmacéuticas (que son las que patrocinan este tipo de estudios sobre eficacia de los psicofármacos) no llegaban a publicar, a los que accedió gracias a la Ley de Libertad de Información que impera en el Reino Unido. De esta manera, consiguió acceder a los datos de un total de 46 estudios controlados, lo que demostró que el nivel de eficacia de los placebos era todavía superior con relación al primer hallazgo: los placebos alcanzaron un nivel de eficacia del 82% respecto a los antidepresivos en el tratamiento de la depresión, diferencia que no era clínicamente significativa.
A partir de aquí Kirsch intentó buscar una explicación a estos sorprendentes resultados, con el objetivo de investigar si esta pequeña diferencia observada en la eficacia del antidepresivo frente al placebo era atribuíble a un efecto real del fármaco o a la presencia de otro tipo de factores que estuvieran sesgando los resultados.
Por este motivo, Kirsch se preguntó si la metodología de doble-ciego, utilizada habitualmente en los ensayos clínicos controlados donde se evalúa la eficacia de los fármacos, estaba sujeta a algún tipo de error. A este respecto, y como inciso, conviene explicar que según el método de "doble-ciego" ni los participantes ni los investigadores o médicos que están administrando el tratamiento, saben quién está recibiendo el psicofármaco (grupo experimental) y quién el placebo (grupo control). Solamente después de haberse registrado (y en algunos casos, analizado) todos los datos, los investigadores conocen qué individuos pertenecen a cada grupo.
Su equipo de investigación descubrió además otro llamativo resultado: todos los fármacos empleados, tanto los antidepresivos (cuya acción radica en aumentar el nivel de serotonina), como aquellos fármacos que producen un efecto contrario (es decir, disminuyen el nivel de serotonina) o los que no tienen ningún efecto sobre este neurotransmisor cerebral producían mejoras en la depresión, es decir, tanto los antidepresivos como la hormona tiroidea sintética, los opiáceos, los sedantes, los estimulantes o los remedios herbales eran eficaces en el tratamiento de la depresión.
La explicación de estos resultados no podía ser atribuíble a un efecto diferencial de la acción de los antidepresivos, sino a alguna otra caracterísca compartida por todas estas sustancias. Tal y como señala Kirsch, esa característica común es que todos estos agentes producen efectos secundarios (boca seca, taquicardias, etc.), lo que sirve de confirmación al paciente de que está recibiendo el "verdadero tratamiento" y no un placebo y, por lo tanto, le hace más propenso a informar de mejorías en sus síntomas de depresión. En otras palabras, el descenso en los niveles de depresión no se puede atribuir tanto al componente químico del fármaco, como al efecto que causa la expectativa que tiene el paciente de mejorar cuando asume que está bajo un tratamiento supuestamente eficaz.
Bajo esta premisa, Kirsch explica de la siguiente manera el hecho de que los antidepresivos parezcan funcionar mejor en los pacientes con depresión severa: en estos casos, al requerirse una mayor dosis de fármaco, los efectos secundarios también son más notables y, por tanto, hacen creer al participante con más seguridad que pertenece al grupo experimental y no al placebo.
Para poner a prueba su hipótesis de que los efectos secundarios estaban sesgando las respuestas de los participantes, Kirsch emprendió una investigación novedosa empleando, en vez de los habituales placebos, lo que se denominan placebos "activos" (es decir, placebos que producen efectos secundarios), como la atropina, que produce un efecto de boca seca. En los ensayos con atropina como placebo realizados por Kirsch, no se observaron diferencias significativas entre los antidepresivos y el placebo activo, es decir, todos los participantes manifestaron algún efecto secundario de uno u otro tipo y todos informaron del mismo nivel de mejoría. Tampoco se observó una curva dosis-respuesta, es decir, que las dosis más altas no funcionaban mejor que las bajas, lo que pone de manifiesto que es extremadamente poco probable que los antidepresivos estén "funcionando" y sean realmente eficaces. Según Kirsch: "Esto lleva a la conclusión de que la diferencia, relativamente pequeña, observada entre los antidepresivos y los placebos no puede ser un efecto del fármaco real. Por el contrario, podría ser un efecto producido por el hecho de que algunos pacientes han llegado a darse cuenta de que se les administró el "verdadero" tratamiento. Si es así, no hay ningún efecto real atribuible a ninguno de los fármacos antidepresivos. En lugar de comparar placebos con tratamientos, lo que se ha estado comparando en esos estudios doble-ciego han sido placebos normales con placebos extra-fuertes". Para Kirsch, por tanto, los antidepresivos no son más que otro tipo de placebos, con efectos secundarios más notables.
Su revolucionaria conclusión, en contra de la opinión médica extendida, pone en entredicho la práctica habitual de la psiquiatría. Los psiquiatras que basan su actuación en la administración de fármacos –que son la mayoría- y los pacientes que los consumen, podrían asegurar que saben por su propia experiencia que los antidepresivos funcionan. Sin embargo, tal y como señala Marcia Angell1, en el artículo de revisión de la obra de este investigador: "las anécdotas personales son formas traicioneras de evaluar los tratamientos médicos, ya que están sujetas al sesgo: pueden proporcionar hipótesis a analizar, pero no pueden demostrarlas. Por ello, en la mitad del siglo pasado, se desarrollaron los ensayos clínicos controlados aleatorizados de doble-ciego, que han constituído un importante avance para la ciencia médicaAnécdotas sobre los beneficios de las sanguijuelas o de la sobredosis de vitamina C, o cualquier otro remedio popular, no hubieran podido superar la prueba de un ensayo clínico bien controlado. Kirsch es un defensor fiel del método científico y su voz, por tanto, aporta una objetividad bienvenida a un tema tan a menudo influido por las anécdotas, las emociones o el propio interés".
La robusta línea de investigación de Irving Kirsch pone de manifiesto que, en comparación con el placebo, la eficacia de los fármacos antidepresivos es prácticamente inexistente en los casos de depresión ligera, moderada e incluso grave – evidencia que ha sido avalada también por otros equipos de investigación, como el de Khan (2002) o el de Fournier (2010)-. Es más, tal y como demuestra el trabajo de Irving Kirsch, la eficacia de los antidepresivos (o de los placebos) no se debe a un efecto de su mecanismo de acción sobre el nivel de serotonina, sino al efecto que causa la expectativa que tiene el paciente de mejorar cuando asume que está bajo un tratamiento supuestamente eficaz.
A pesar de esta revolucionaria y esclarecedora conclusión, seguimos inmersos en un modelo de atención en salud mental excesivamente medicalizado. Esta visión biologicista y simplista de la enfermedad mental, que la investigación de Irving Kirsch pone en entredicho (al menos en lo que respecta a la depresión), impide que se tengan en cuenta otros tratamientos alternativos, que sí han demostrado su eficacia (a corto y a largo plazo) y que ponen el acento, no en un supuesto desequilibrio neuroquímico, sino en los aspectos psicológicos y ambientales asociados al trastorno mental. Tal es el caso de la intervención psicológica cognitivo-conductual para la depresión, que ha demostrado ser eficaz para la reducción de la sintomatología depresiva, pero que también presenta otras indudables ventajas frente al tratamiento farmacológico, como son el mantenimiento en el tiempo de los cambios terapéuticos, la disminución de la probabilidad de recaídas futuras y la ausencia de efectos secundarios (DeRubeis et al., 2005, Hollon et al., 2005). La implementación de tratamientos psicológicos para los pacientes con depresión supone, además, un importante ahorro económico respecto al gasto farmacéutico que genera el uso de antidepresivos, tal y como demostró el informe elaborado por Grupo de Política de Salud Mental del Centro de Actuaciones Económicas de la Escuela de Economía de Londres (The Centre for Economic Performance’s Mental Health Policy Group, London School of Economics), titulado The Depression Report, y gracias al cual el gobierno del Reino Unido inició un cambio pionero en la atención de las personas con problemas de ansiedad y depresión, incorporando tratamientos psicológicos basados en la evidencia en los servicios de Atención Primaria.
Por su parte, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE), que marca las directrices para las políticas de salud del Reino Unido basando sus recomendaciones en el análisis de la evidencia científica, indica que la intervención psicológica fundamentada en técnicas cognitivo-conductuales ha de ser el tratamiento de primera elección para el trastorno depresivo leve y moderado, y sólo en los casos más severos, se recomienda el uso de fármacos antidepresivos, pero siempre en combinación con tratamiento cognitivo-conductual. Según el NICE, el tratamiento psicológico es aconsejable por encima del farmacológico cuando el problema de salud mental que presenta el paciente está complicado por otras condiciones médicas, como abuso de alcohol o drogas, o problemas crónicos de salud física, así como en el caso de niños, adolescentes y mujeres embarazadas, debido al riesgo elevado para la salud que supone el consumo de psicofármacos en estos grupos de pacientes.
Nota al pie:
Fuente:
Referencias:
DeRubeis, R.J., Hollon, S.D., Amsterdam, J.D., Shelton, R.C., Young, P.R., Salomon, R.M., O’Reardon, J.P., Lovett, M.L., Gladis, M.M., Brown, L.L. y Gallop, R. (2005). Cognitive therapy vs. medications in the treatment of moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 409-416.
Fournier, J.C., DeRubeis, R.J., Hollon, S.D., Dimidjian, S., Amsterdam, J.D., Shetlton, R.C. y Fawcett, J. (2010). Antidepressant drug effects and depression severity. A patient-level meta-analysis. Journal of the American Medical Association303, 1, 47-53.
Hollon, S.D., DeRubeis, R.J., Shelton,R.C., Amsterdam, J.D., Salomon, R.M., O’Reardon, J.P., Lovett,M.L., Young, P.R., Haman, K.L., Freeman, B.B. y Robert Gallop, G.(2005). Prevention of relapse following cognitive therapy vs. medications in moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 417-422.
Irving Kirsch (2010). The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth. Basic Books.
Khan, A., Leventhal, R.M., Khan, S.R., Brown, W.A. (2002). Severity of depression and response to antidepressants and placebo: an analysis of the Food and Drug Administration database. Journal of Clinical Psychopharmacology, 22, 1, 40-45.
Kirsch, I., Deacon, B.J., Huedo-Medina, T.B., Scoboria, A., Moore, T.J., Johnson, B.T. (2008). Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Medicine, 5, 2, e45.

Los beneficios de los tratamientos psicológicos, ¿Qué dicen los expertos?


The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) es una organización independiente responsable de proporcionar orientaciones en la promoción de una buena salud y en la prevención y tratamiento de las enfermedades. Se dedica a asesorar al sistema de salud público del Reino Unido sobre las principales estrategias para la prevención y promoción de la salud pública; los nuevos avances en tratamientos, en técnicas de diagnóstico, en procedimientos de intervención, etc.; y los tratamientos más adecuados para enfermedades específicas basándose en las nuevas y mejores evidencias clínicas. Así, su trabajo se divide en tres áreas principales: salud pública, tecnologías de la salud, y práctica clínica (recomendaciones sobre la seguridad de los tratamientos y las buenas prácticas).

En el área de la práctica clínica, la NICE cuenta con varios grupos de investigación, liderados por expertos en diferentes ámbitos (cuidados agudos, cáncer, problemas de salud crónicos, salud mental, cuidados paliativos, atención primaria, atención a niños y mujeres, etc.). A través de la información de expertos sanitarios, pacientes, cuidadores y de la literatura científica e investigación académica, la NICE publica manuales actualizados con el objetivo de mejorar la calidad del tratamiento que se ofrece al público en general. Con estos manuales pretende asesorar de manera continuada a los profesionales de la salud, desarrollar estándares de práctica clínica que garanticen que todas las personas van a recibir el mejor tratamiento, e impulsar decisiones informadas por parte de los pacientes.

Pero, ¿cuáles son las conclusiones de la NICE en relación a los tratamientos psicológicos?, ¿las terapias psicológicas son beneficiosas para la salud?

En líneas generales, la NICE recomienda un amplio conjunto de terapias psicológicas, ya que existen evidencias sobre su eficacia y efectividad para el tratamiento de un amplio rango de problemas de salud mental. Si quieres consultar las recomendaciones específicas de los expertos de la NICE, pincha aquí.
Además, la NICE informa que:
1. Las investigaciones han puesto en evidencia que en comparación con los antidepresivos, la terapia cognitivo-conductual es eficaz a corto plazo y más eficaz a largo plazo en el tratamiento de la depresión leve y moderada y de los trastornos de ansiedad. Reduce los síntomas de enfermedad y previene recaídas. También ha mostrado eficacia para reducir el absentismo laboral.
2. Para la depresión severa, la terapia cognitivo-conductual puede potenciar los efectos de los antidepresivos y la combinación de ambas estrategias es más barata (a igualdad de beneficios) que cualquier otra aproximación. Los tratamientos psicológicos son aconsejables cuando el problema de salud mental que presenta el paciente está complicado por otras condiciones médicas, como abuso de alcohol o drogas, o problemas de salud física crónicos.
3. Para las personas con esquizofrenia, existe evidencia de que las terapias familiares, la psicoterapia interpersonal y el tratamiento cognitivo-conductual reducen el tiempo de hospitalización y la probabilidad de recaídas; mejoran el bienestar y el estado mental y cognitivo del paciente; e incrementan el nivel de concienciación del paciente acerca del tratamiento farmacológico, así como su voluntad para cumplir con este tratamiento. En una entrevista reciente, más de la mitad de los pacientes (sobre una muestra de 8.300 personas) que estaban en tratamiento de salud mental y que recibieron tratamiento psicológico complementario informaron que las terapias psicológicas fueron "definitivamente" útiles y sólo el 14% señaló que no le ayudaron en absoluto.
4. Para los niños, de acuerdo a las recomendaciones de la NICE, existe evidencia de que el tratamiento cognitivo-conductual puede ayudar a manejar el dolor, los síntomas asociados al trastorno por déficit de atención con hiperactividad y los problemas de ansiedad. Así mismo, recomiendan aplicar la terapia familiar para problemas de conducta, abuso de sustancias y enfermedades físicas crónicas en niños. La terapia de grupo ha mostrado ser eficaz también para tratar los problemas de ansiedad infantil y las auto-lesiones.
5. La NICE recomienda también las terapias psicológicas para personas con un amplio rango de problemas de salud física, como diabetes, esclerosis múltiple, enfermedades cardíacas, o complicaciones médicas crónicas causadas por derrame cerebral, ya que estos pacientes presentan un alto riesgo de sufrir depresión. El tratamiento de la salud mental de estas personas con dolencias crónicas puede mejorar notablemente su disposición para seguir las prescripciones médicas, su participación en los ejercicios de rehabilitación y su auto-cuidado en materia de promoción de la salud. En definitiva, el tratamiento psicológico puede ser muy eficaz para mejorar su calidad de vida, disminuir su discapacidad, y reducir la sobrecarga del individuo y de la familia.
6. No existe una única terapia psicológica eficaz para todos los problemas de salud. Los diferentes tratamientos se ajustan a diferentes personas y a diferentes condiciones de salud. No todo el mundo se siente a gusto con las terapias psicológicas, ni todo el mundo se beneficia de ellas, pero pueden jugar un importante y beneficioso papel como alternativa o complemento al tratamiento farmacológico, por lo que deben ser accesibles para todos los pacientes.
7. Las terapias psicológicas suponen menos riesgo para la salud y tienen menos efectos secundarios que los fármacos. En este sentido, la NICE recomienda la elección de tratamientos psicológicos especialmente para niños y adolescentes y para mujeres embarazadas con depresión, porque los antidepresivos tienen mayor riesgo para su salud. Las terapias psicológicas son preferibles al tratamiento farmacológico también en el caso de personas que presentan otros problemas de salud asociados, particularmente condiciones crónicas, ya que los fármacos que habitualmente reciben pueden tener interacciones perjudiciales con los antidepresivos o con los antipsicóticos.
8. Mediante la participación activa del paciente en su tratamiento, las terapias psicológicas pueden "empoderar" a las personas y animarles a involucrarse en su proceso de recuperación. Esta aproximación activa y constructiva puede ayudar a combatir el sentimiento de invalidez que la persona puede desarrollar a consecuencia de vivir con una enfermedad mental.

Eficacia diferencial de los antidepresivos y la psicoterapia cognitiva en el tratamiento con personas depresivas con/sin trastorno de personalidad.


 Para poder realizar la investigación, se asignaron aleatoriamente 180 pacientes con depresión a dos tratamientos diferentes de 16 semanas de duración, uno con medicación antidepresiva y otro basado en las técnicas cognitivas. Igualmente se hizo una asignación aleatoria de aquellos que estaban bajo medicación continua o placebo, y éstos se compararon con aquellos otros pacientes bajo terapia cognitiva durante un período de doce meses.

La presencia del trastorno de personalidad se relacionó con una respuesta diferencial a las 16 semanas del tratamiento. Así, se produjo una eficacia del 66% con el tratamiento farmacológico, frente al 44% que se obtuvo con la terapia cognitiva en aquellos pacientes con trastorno de personalidad. Por el contrario, la tasa de éxito fue del 49% con los medicamentos antidepresivos; frente al 70% que se consiguió con el tratamiento psicológico para aquellas personas que tenían depresión, pero que no padecían trastorno de personalidad alguno.

Para las personas con trastorno de personalidad, los índices de respuesta sostenida durante el seguimiento de doce meses fueron casi idénticos en los tratamientos de terapia cognitiva anterior y del tratamiento de medicación continua, alcanzando el 38%. Por el contrario, las personas con trastorno de personalidad incluidas en el grupo experimental sometido a tratamiento farmacológico, presentaron un índice de respuesta sostenida menor, en torno al 6%.

Aunque se produjo una respuesta pobre a la terapia cognitiva por parte de aquellos pacientes con trastorno de personalidad, la mayoría de las personas que respondieron positivamente al tratamiento, sí sostuvieron su índice de respuesta.

En definitiva, de este estudio se puede concluir que el trastorno de personalidad comórbido con la depresión estuvo asociado a índices de respuesta iniciales diferenciales e índices de respuesta sostenida para dos de los tratamientos más recomendados para la depresión.

El artículo que se referencia en esta nota puede encontrarse en British Journal of Psychiatry, 2008, Vol. 92(2):124-129.

Tratamiento para los trastornos de ansiedad


En general, los trastornos de ansiedad se tratan con medicación, tipos específicos de psicoterapia, o ambos. Los tratamientos a escoger dependen del problema y de la preferencia de la persona. Antes de comenzar un tratamiento, un médico debe realizar una evaluación diagnóstica cuidadosamente para determinar si los síntomas de una persona son causados por un trastorno de ansiedad o por un problema físico. Si se diagnostica un trastorno de ansiedad, el tipo de trastorno o la combinación de trastornos presentes deben identificarse, al igual que cualquier enfermedad coexistente, tales como depresión o abuso de sustancias. En ocasiones, el alcoholismo, la depresión, u otras enfermedades coexistentes tienen un efecto tan fuerte sobre el individuo, que el tratamiento del trastorno de ansiedad debe esperar hasta que las enfermedades coexistentes queden bajo control.
Las personas con trastornos de ansiedad que ya hayan recibido tratamiento, deben informar en detalle a su respectivo médico acerca de tal tratamiento. Si estas personas recibieron medicamentos, deben informar a su médico qué medicación se utilizó, qué dosis se usó al comienzo del tratamiento, si la dosis se aumentó o disminuyó durante el tratamiento, qué efectos secundarios se presentaron, y si el tratamiento les ayudó a reducir la ansiedad. En caso de que hubiesen recibido psicoterapia, deben describir el tipo de terapia, con qué frecuencia asistieron a sesiones, y si la terapia fue útil.
Con frecuencia, las personas creen que han “fallado” un tratamiento o que el tratamiento no les funcionó, cuando, en realidad, el tratamiento no se suministró por un periodo adecuado de tiempo o fue administrado incorrectamente. En ocasiones, las personas deben tratar varios tipos diferentes de tratamientos, o combinaciones de los mismos, antes de que puedan encontrar uno que les funcione.

Medicación

La medicación no curará los trastornos de ansiedad, pero puede mantenerlos bajo control mientras la persona recibe psicoterapia. La medicación debe ser prescrita por médicos, usualmente psiquiatras, quienes pueden ofrecer ellos mismos psicoterapia o trabajar en equipo con psicólogos, trabajadores sociales, o consejeros que ofrezcan psicoterapia. Las principales medicaciones usadas para los trastornos de ansiedad son antidepresivos, medicamentos ansiolíticos (pastillas para la ansiedad/nervios), y bloqueadores beta para controlar algunos de los síntomas físicos. Con un tratamiento apropiado, muchas personas con trastornos de ansiedad pueden vivir vidas normales y plenas.
Antidepresivos
Los antidepresivos se desarrollaron para tratar la depresión, pero también son efectivos para los trastornos de ansiedad. Aunque estos medicamentos comienzan a alterar la química del cerebro desde la primera dosis, su efecto total requiere que ocurran una serie de cambios; usualmente toma entre 4 y 6 semanas para que los síntomas comiencen a desaparecer. Es importante continuar tomando estos medicamentos durante suficiente tiempo para permitirles que funcionen.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Algunos de los más recientes antidepresivos se llaman inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs). Los ISRSs alteran los niveles del neurotransmisor serotonina en el cerebro, el cual, al igual que otros neurotransmisores, ayuda a las células del cerebro a comunicarse entre sí.
Fluoxetina (Prozac®), sertralina (Zoloft®), escitalopram (Lexapro®), paroxetina (Paxil®), y citalopram (Celexa®) son algunos de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina que se prescriben usualmente para el trastorno de pánico, TOC, TEPT, y la fobia social. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina también se usan para el tratamiento del trastorno de pánico cuando éste ocurre en combinación con TOC, fobia social, o depresión. Venlafaxina (Effexor®), un medicamento estrechamente relacionado con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, se utiliza para el tratamiento del TAG. Estas medicaciones se inician con dosis bajas y se aumentan gradualmente hasta lograr un efecto benéfico.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina producen menos efectos secundarios que los antidepresivos antiguos, pero en ocasiones producen un poco de náuseas o nerviosismo cuando las personas comienzan a tomarlos. Estos síntomas desaparecen con el tiempo. Algunas personas también experimentan disfunción sexual con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, lo cual se puede corregir ajustando la dosis o cambiando por otro inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
Tricíclicos
Los tricíclicos son más antiguos que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y funcionan tan bien como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina para los trastornos de ansiedad con excepción al TOC. También se inician con dosis bajas que gradualmente se aumentan. Éstos ocasionalmente producen mareos, sueño, sequedad en la boca, y aumento de peso, lo cual usualmente se puede corregir cambiando la dosis o cambiando a otro tricíclico.
Los tricíclicos incluyen la imipramina (Tofranil®), la cual se prescribe para el trastorno de pánico y el TAG y la clomipramina (Anafranil®), la cual es el único antidepresivo tricíclico útil para el tratamiento del TOC.
Los inhibidores de la monoamino oxidasa
Los inhibidores de la monoamino oxidasa son la clase más antigua de medicamentos antidepresivos. Los inhibidores de la monoamino oxidasa que se prescriben con mayor frecuencia para trastornos de ansiedad son la fenelzina (Nardil®), seguido por la tranilcipromina (Parnate®), y elisocarboxazid (Marplan®), los cuales son utilizados para el tratamiento del trastorno de pánico y la fobia social. Las personas que toman inhibidores de la monoamino oxidasa no pueden comer ciertos alimentos y bebidas (incluyendo queso y vino tinto) que contengan tiramina, ni pueden tomar ciertos medicamentos, incluyendo algunos tipos de píldoras anticonceptivas, analgésicos (tales como Advil®, Motrin® o Tylenol®), medicamentos para el resfriado y las alergias, y ciertos suplementos herbales; estas sustancias pueden interactuar con los inhibidores de la monoamino oxidasa y causar peligrosos incrementos en la presión arterial. El desarrollo de un nuevo parche para la piel de inhibidores de la monoamino oxidasa puede ayudar a reducir estos riesgos. Los inhibidores de la monoamino oxidasa también pueden reaccionar con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y producir una enfermedad grave llamada “síndrome de la serotonina”, el cual puede causar confusión, alucinaciones, aumento de transpiración, rigidez muscular, convulsiones, cambios en la presión arterial o en el ritmo cardiaco, y otras enfermedades potencialmente fatales.
Medicamentos ansiolíticos
Las poderosas benzodiazepinas combaten la ansiedad y producen pocos efectos secundarios con la excepción de somnolencia (tener sueño). Debido a que las personas se pueden acostumbrar a éstas y pueden necesitar dosis progresivamente más altas para obtener el mismo efecto, las benzodiazepinas generalmente se prescriben por cortos periodos de tiempo, en especial para personas que han abusado de drogas o alcohol o que con facilidad se vuelven dependientes a la medicación. Una excepción a esta regla son las personas que padecen de trastorno de pánico, quienes pueden tomar benzodiazepinas por hasta un año sin que se produzcan daños.
El clonazepam (Klonopin®) se usa para la fobia social y el TAG, el lorazepam (Ativan®) es utilizado para el trastorno de pánico, y el alprazolam (Xanax®) es utilizado tanto para el trastorno de pánico como para el TAG.
Algunas personas pueden experimentar síntomas de abstinencia si dejan de tomar abruptamente las benzodiazepinas, en vez de reducirlas progresivamente, y la ansiedad puede volver una vez que se deja la medicación. Estos posibles problemas han llevado a los médicos a evitar usar estos medicamentos o usarlos en dosis inadecuadas.
La buspirona (Buspar®), una azapirona, es un medicamento ansiolítico más nuevo que se usa para el tratamiento del TAG. Entre los posibles efectos secundarios incluyen mareos, dolores de cabeza, y náuseas. A diferencia de las benzodiazepinas, la buspirona se debe tomar consistentemente por lo menos durante dos semanas para lograr un efecto ansiolítico.
Bloqueadores beta
Los bloqueadores beta, tales como el propranolol (Inderal®), que se utiliza para enfermedad cardiacas, pueden prevenir los síntomas físicos que se presentan con ciertos trastornos de ansiedad, particularmente con la fobia social. Cuando se puede predecir una situación de miedo (tal como dar una conferencia), un médico puede prescribir un bloqueador beta para mantener bajo control los síntomas físicos de la ansiedad.
Tomar Medicamentos
Antes de tomar un medicamento para un trastorno de ansiedad:
  • Solicítele a su médico que le informe acerca de los efectos y efectos secundarios del medicamento.
  • &Infórmele a su médico acerca de cualquier terapia alternativa o medicamentos que esté usando que no sean recetados por un médico.
  • &Pregúntele a su médico cuándo y cómo se debe terminar la administración del medicamento. Algunos medicamentos no se pueden interrumpir abruptamente, sino que se deben disminuir progresivamente bajo la supervisión de un médico.
  • &Trabaje con su médico para determinar qué medicamento es apropiado para usted y qué dosis es adecuada.
  • &Tenga en cuenta que algunos medicamentos son efectivos sólo si se toman de manera regular y que los síntomas pueden reaparecer si se interrumpe la medicación.


Psicoterapia

La psicoterapia implica hablar con un profesional capacitado en la salud mental, tal como un psiquiatra, psicólogo, trabajador social, o consejero, para descubrir cuál fue la causa de un trastorno de ansiedad y cómo manejar sus síntomas.
Terapia cognitiva-conductual
La terapia cognitiva-conductual es muy útil para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. La parte cognitiva ayuda a las personas a cambiar los patrones de pensamiento que dan lugar a sus temores, y la parte conductual ayuda a la gente a cambiar la manera en que reacciona ante las situaciones que provocan ansiedad.
Por ejemplo, la terapia cognitiva-conductual puede ayudar a las personas que sufren de trastorno de pánico a aprender que sus ataques de pánico no son en realidad ataques cardiacos y puede ayudar a las personas con fobia social a aprender a sobreponerse a la creencia de que las demás personas las están observando y juzgando constantemente. Cuando las personas están listas para enfrentar sus miedos, se les muestra cómo usar técnicas de exposición para desensibilizarse a las situaciones que provocan sus ansiedades.
A las personas con TOC que le tienen miedo a la suciedad y a los gérmenes, se les recomienda ensuciarse las manos y que esperen cada vez mayores periodos de tiempo antes de lavárselas. El terapeuta ayuda a la persona a manejar la ansiedad producida por la espera; después de que se ha repetido el ejercicio varias veces, la ansiedad disminuye. A las personas con fobia social se les recomienda pasar un tiempo en situaciones sociales que las atemorizan, sin dejarse tentar con escapar, y a cometer pequeñas equivocaciones sociales y observar cómo la gente responde a éstas. Debido a que las respuestas usualmente son mucho menos severas de lo que la persona espera, estas ansiedades disminuyen. Las personas con TEPT pueden ser apoyadas mediante la recordación de su evento traumático en una situación segura, lo cual ayuda a reducir el miedo que produce. Los terapeutas de terapia cognitiva-conductual también les enseñan como respirar profundo y otros tipos de ejercicios para aliviar la ansiedad y fomentar la relajación.
La terapia conductual basada en la exposición ha sido utilizada durante varios años para el tratamiento de fobias específicas. De manera gradual, la persona enfrenta el objeto o situación al que teme, al principio, quizá tan solo a través de fotos o videocasetes, y después frente a frente. Con frecuencia, el terapeuta acompaña a la persona a una situación temida con el fin de proveer apoyo y orientación.
La terapia cognitiva-conductual se realiza cuando las personas deciden que están listas para ello y brindan su permiso y cooperación. Para ser efectiva, la terapia debe ser dirigida a las ansiedades específicas de la persona y debe ser adaptada a sus necesidades. No hay ningún otro efecto secundario mas que la incomodidad de una ansiedad temporalmente mayor.
Con frecuencia, la terapia cognitiva-conductual o terapia conductual dura aproximadamente 12 semanas. Se la puede llevar a cabo individualmente o en grupo con personas con problemas similares. La terapia en grupo es particularmente efectiva en el caso de la fobia social. Con frecuencia, entre las sesiones, se asignan “tareas” a los participantes. Existe alguna evidencia de que los beneficios de la terapia cognitiva-conductual duran más que aquellos de la medicación para personas con trastorno de pánico, y lo mismo puede ser cierto para TOC, TEPT, y fobia social. Si un trastorno se vuelve a presentar después, la misma terapia puede ser utilizada para tratarlo con éxito por segunda vez.
La medicación se puede combinar con psicoterapia para trastornos de ansiedad específicos y éste es el mejor enfoque de tratamiento para muchas personas.
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